Собачьи укусы у детей

Источник: B. Chevallier, M. Sznadjer. Morsures de chiens chez l’enfant. Arch Pediatr, 1999; 6:1325-30
Перевод с французского – Ю.М. Богданов, кафедра педиатрии ФПК Северного Медуниверситета, г. Архангельск
Редактор — Е.В. Корзникова, svagni.ru
Внимание! Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Две трети семей во Франции держат какого-либо питомца. Это примерно 35 млн домашних животных, и в том числе — около 10 млн собак. Присутствие дома животного даёт много преимуществ для ребёнка в психологическом, аффективном, образовательном, и иногда даже в терапевтическом плане. В свою очередь, собачьи укусы являются следствием поведенческого взаимодействия между ребёнком и собакой: это особый тип домашних инцидентов, чья относительная частота и вероятность возможной тяжести требует лучшего знания сопутствующих им обстоятельств для разработки мероприятий по их предупреждению.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота
Частоту укусов собакой ребёнка во Франции можно уточнить на основании множественных источников (анкета Inserm 1982 года в Yvelines, европейская анкета EHLASS 1996 г.). Предполагаемое ежегодное количество укушенных собакой детей, которым потребовалась медицинская помощь, составляет 30-50 на 100 000 детей в возрасте 0-15 лет. Она возрастает до 8,6%, если рассматривать всю совокупность укусов, т.е. включая и доброкачественные укусы. Некоторые американские публикации дают процент детей, хотя бы раз в жизни укушенных собакой, в пределах от 25 до 40%. Госпитальная статистика укусов собак даёт от 0,5 до 1% случаев, потребовавших консультации, и 5% ран в отделениях неотложной хирургической помощи.

Возраст и пол пациентов
Более 50% всех укусов собак в популяции наблюдается в возрасте 0-18 лет, но существует два пика частоты — между 1 и 4 годами и между 10 и 13 годами жизни соотв., и преобладание лиц мужского пола (56-65%), особенно в возрасте 1-4 года.

Инцидент и его последствия

Время года и место
Укусы отмечаются на протяжении всего года, но пик частоты приходится на время с июня по сентябрь. Речь идёт прежде всего о домашних случаях, внутри дома (15-20%), или в непосредственной близости от него (35-40%), обычно в доме семьи или друзей. Другие места (парки, скверы, улица) дают от 15 до 20% укусов. Ребёнок находился один в помещении или саду с собакой в 20-25% случаев, и в более чем 50% случаев инцидент произошёл при отсутствии присмотра со стороны взрослых.

Обстоятельства
Выделяют четыре причины нападения собаки на ребёнка:

1. Агрессия из страха
Инцидент происходит, когда ребёнок, играя с собакой, хочет манипулировать ею — дёргать за шерсть и т.д. или, когда по какой-либо причине животное не может избежать этого и не может убежать или когда к собаке на привязи приближается ребёнок, желающий сжать её в объятиях или обнять её. Сообщаются другие ситуации: ребёнок ложится на место собаки или желает потянуть её за хвост.

2. Агрессия по причине изменений в семейной иерархии
Если иерархическое место в семье остаётся за собакой, у неё может развиться агрессивность — чтобы всё оставалось как есть. Чаще всего это касается плохо социализированной собаки, служившей заместителем ребёнка в семье. Животное чувствует, что его место изменилось при появлении ребёнка. Внедрение ребёнка в жизненное пространство собаки (приватизация им её места, её пищи) может также вызвать реакцию защиты у животного.

3. Агрессия, связанная с болью/болезнью
Собака раздражена болезненными ощущениями или весьма продолжительным заболеванием, остающимся нераспознанным: проблемы с ЖКТ, хронический отит, дерматоз, остеоартрит, которых хозяева не замечают (и, соотв., не лечат). Укусу обычно предшествует длительная фаза агрессивного поведения.

4. Патологическое поведение
Этот тип агрессивности весьма редко встречается во Франции и скорее относится к бродячим собакам, ставшими настоящими хищниками, как это имеет место в некоторых регионах США, или к собакам с неврологическими поражениями, такими как энцефалит, опухоль головного мозга или сосудистая опухоль.

Места укуса
Место укуса варьирует в зависимости от возраста и самой жертвы. У маленького ребёнка чаще всего поражается лицо (70-85%): губы, щёки, нос, веки, нос, затем затылок, шея и верхние конечности. У детей постарше локализации более разнообразны, включая нижние конечности (икры), верхние конечности (кисть, основание большого пальца) и, наконец, лицо. Двойные локализации нередки, что соответствует повторным атакам, а чаще всего нападению двух собак при одновременном укусе.

Тяжесть поражений
Если большинство укусов собак оказываются благоприятными по исходу, то некоторые оказываются весьма тяжёлыми, особенно в отношении эстетических последствий на лице. Наиболее часты простые линейные раны или неровные по краям. Возможна утрата субстанции (кожи или мышцы).

Укусы обычно поверхностные, но могут быть и глубокими проникающими или трансфиксированными (щёки), если речь идёт о крупных животных, а подкожные отслойки могут оставаться нераспознанными без проведения тщательного обследования. Из100 укусов, потребовавших медицинской помощи, от 5 до 10% требуют госпитализации с целью обследования под анестезией. Статистика медицинских причин смерти, опубликованная Inserm, даёт от 0 до 2 смертей в год во Франции с 1985 (от 10 до 15 ежегодных случаев смертей в США). Количество последствий (функциональных или эстетических) составляет от 1 до 3% от всех укусов.

Собака: размер, возраст, связь с ребёнком

Опросы показывают преобладание больших собак и, прежде всего, немецких овчарок (40-50%), превосходящих в этом все другие породы: терьеров, кокер-спаниелей, хаски, ретриверов, такс. К информации об особой агрессивности немецких овчарок надо относиться осторожно, учитывая два соображения: во-первых, в эту категорию часто включают овчароподбных метисов неизвестного происхождения, во-вторых — укусы крупных собак чаще являются поводом для обращения к медикам по причине более тяжёлых поражений в этих случаях. Часть собак с репутацией «свирепых», такие как доберман, ротвейлер, питбультерьер, дают меньшую часть всех укусов (менее 2%), хотя ранения, наносимые ими, часто более серьёзны. Чаще всего агрессивные собаки – это молодые кобели.

Укусившая собака — это собака родителей (15%), семьи родственников (20%) или соседей (40%). Фактически редко кусают бродячие собаки или собаки, хозяева которых не известны ребёнку или его родителям. В то же время, в одном случае из двух ребёнок не знаком с собакой до инцидента, что также объясняет трудности в определении повадок животного.

ПОВЕДЕНИЕ ПРИ УКУСЕ СОБАКИ

Лечение пациентов часто запаздывает: 30% детей доставляют на консультацию по прошествии суток. Прогноз при этом напрямую связан с отсрочкой лечения.

Анамнез

Сбор наиболее точной информации необходим и включает ответы на вопросы об обстоятельствах инцидента и предшествующие случаи с ребёнком.

Животное: речь идёт о бродячем или домашнем? Известен ли хозяин? При контакте с хозяином можно получить информацию, касающуюся животного: проявляло ли оно уже агрессивность? Было ли её поведение нормально в предшествующие дни? Проведена ли вакцинация собаки от бешенства?

Место: произошёл ли инцидент в районе, проблемном по бешенству?
О самом ребёнке: Иммунокомпетентен ли ребёнок? Каков его вакцинальный статус?

Укус: в каком часу произошёл? Какие меры были приняты? Какое было проведено лечение?

Клиническое обследование

В процессе его уточняется место ранения и его связь с сосудисто-нервными пучками, сухожилиями и суставами, тип повреждения кожного покрова, возможное наличие подкожной отслойки, и определяется его глубина. Ранения сухожилий нередки, и их легко можно пропустить при первом клиническом обследовании.

При обследовании определяют признаки тяжести в зависимости от последствий: эстетических (укус в области лица или есть утрата ткани), функциональных (поражение нерва, глазного яблока, разрушение мышцы, вывих, разрыв сустава или оболочки сухожилий сгибателей) или инфекционных (повреждение кожи, отслойка).

Неотложные мероприятия

Дезинфекция
Проводится как можно быстрее, для этого пригоден ammonium quaternaire, или раствор йода или хлоргексидина, после промывания раны большим количеством воды. Это промывание сокращает время нахождения капелек инфицированной слюны животного в ране и уменьшает риск инфекции.

Успокоить и облегчить боль
Часто ещё под воздействием шока ребёнок находится в состоянии возбуждения и его следует успокоить. Можно назначать анальгетики.

Место антибиотикотерапии
Слюна животного, и собак в частности, содержит полиморфную микробную флору с наличием пиогенных микроорганизмов (стафилококков, стрептококков) и анаэробов. От 30 до 60% собак являются бессимптомными носителями различных штаммов Pasteurella. Частота инфекций после собачьего укуса в общем варьирует в пределах 5-15%. Более половины ран, связанных с укусом животных и требующих срочной госпитализации, оказываются контаминированными микроорганизмами (наличие микрофлоры при прямом исследовании или на культурах). Метаанализ Cummings, проведённый по восьми научным работам, выявил частоту инфекций (микроорганизмы плюс клинические проявления) после укуса собаки от 3,2 до 45,8%.

Некоторые особенности раны коррелируют с повышенным риском инфекции: воспалённая рана, глубокая, болезненная; наличие подкожной отслойки или утрата субстанции, процент положительного забора ткани достигает 25% с преобладанием пастерелл. Раны кисти инфицируются чаще всего. Если прошло более шести часов от времени укуса до проведения первых местных процедур (время нахождения слюны животного в ране), то риск развития инфекции велик. Каузативные микроорганизмы могут быть разнообразны. В 60-75% случаев контаминация полимикробная. Пастереллы (Pasteurella canis et multocida) оказываются наиболее частыми (40-50%), затем следуют стрептококки (Streptococcus mitis, mutans, pyogenes; 35-45%), стафилококки (Staphylococcus aureus, epidermidis, warneri: 30-40%). Анаэробные микроорганизмы (Fusobacterium, Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Propopionibacterium) выявляются в 20-30% случаев.

Место антибиотикотерапии в профилактике вторичной инфекции от собачьего укуса стало объектом многочисленных исследований, часто с противоречивыми выводами. Некоторые авторы признают систематическую антибиотикотерапию, другие оставляют её для укусов, представляющих особый риск развития инфекции, соответствующие факторы риска связаны или с локализацией (лицо, кисти) или с аспектом раны (воспалённая, загрязнённая, глубокая, ушиб кожи или утрата субстанции).

Существенное снижение (44%) частоты инфекционных осложнений при проведении профилактической антибиотикотерапии было продемонстрировано в метаанализе Cummings, при условии, что она начинается через час после укуса. Для этог могут применяться многие семейства антибиотиков, соответствующие критериям требуемой эффективности (распределения в тканях, спектр, перекрывающий пастереллы и пиогены, оральный приём): тетрациклины, амоксициллин + клавулановая кислота, хинолоны. Терапевтическая схема для амоксициллина с клавулановой кислотой составляет 50 мг/кг в течение 7-10 дней. Тетрациклины применяют у детей старшего возраста и подростков.

Если системное применение антибиотиков первой интенции с целью профилактики противоречиво, то её применение не оспаривается при наличии локальных или локально-региональных признаков воспаления.

Ранний и болезненный отёк вокруг раны с лимфангиитом и аденопатией указывает на инфекцию пастереллами, в то время как более отдалённые проявления (более 48 часов) чаще всего ассоциируют с пиогенными микроорганизмами.

Шить или не шить?
Наложение швов на рану остаётся предметом противоречивых суждений. Кажется разумным их накладывать, когда рана старая (после 48 часов) и сюринфицированная (шов может быть запланирован на третий день, если рана чистая). И, наоборот, когда рана имеет вид свежей и явно не загрязнена, то можно её сшить, но не слишком сближая её края, или просто наложить жирную антисептическую повязку. Применение пластырей SteriStrip может оказаться интересным.

И наоборот, раннее наложение швов желательно при укусе лица с целью ограничения эстетических последствий. Ему предшествует хирургическая обработка.

Хирургическое обследование предполагается при каждом глубоком укусе, тем более, если он располагается вблизи сухожилия или сосудисто-нервного пучка.

Профилактика бешенства
Она определена законом и должна быть систематической. Следует выяснить информацию о покусавшем животном. Здесь могут быть три варианта, от которых зависит дальнейшее поведение.

1. Хозяин идентифицирован, собака вакцинирована соответствующим образом
Идеальный вариант — приложить к истории болезни копию сертификата о вакцинации укусившего животного. Вакцинация укушенного не проводится.

2. Собака не вакцинирована и её вакцинальный статус не известен
Проводится ветеринарное наблюдение в течение установленного законом времени 15 дней (декрет от 13 сентября 1976 года) и должны быть получены три ветеринарных сертификата: на 1-й, 7-й и 14-й день. Тут также возможны три варианта:

А) собака жива и здорова при первом обследовании: вакцинального лечения не предпринимается. Если к концу срока наблюдения бешенство не установлено, то укус считается неинфицированным. В противном случае вакцинация проводится в антирабическом центре, это вакцинальное лечение проводится по единому принципу (две инъекции на нулевой день, одна на 7-й и одна на 21-й день);

Б) собака жива, но есть подозрение при первом обследовании: проводится вакцинальное лечение, его прерывают, если животное оказывается здоровым;

В) животное внезапно умерло или убито после укуса: голова животного должна быть срочно прислана в институт Пастера, где проводится три вида исследования (гистологическое, поиск вирусных частичек методом иммунофлуоресценции, инокуляция гомогената мозга, находящегося под подозрением). Начинается вакцинальное лечение в ожидании результатов исследования.

3. Животное не обнаружено или его труп уничтожен
Полное вакцинальное лечение.

*Institut Pasteur, Centre national de reference pour la rage, document mars 1995.

ПРОФИЛАКТИКА УКУСОВ СОБАК

Целый ряд рекомендаций появился на основании известных эпидемиологических данных. Они касаются детей и владельцев собак.

Дети

Собака — друг ребёнка. Если и встречаются исключения из этого правила, то они очень редки при соблюдении определённых правил, предназначенных для адаптации их близкого поведения. Нужно объяснить ребёнку, что такое домашняя собака, какое место она занимает в семье, дать уроки любви и заботы о животном. Позднее ему надо показать, что приближать своё лицо к голове животного опасно, и ни в коем случае не следует демонстрировать собаке признаки привязанности и любви чересчур прямолинейно. В подростковом возрасте ребёнка учат, как установить и поэтапно подтвердить свой новый статус в семейной (стайной — с точки зрения собаки) иерархии.

НЕСКОЛЬКО ПРАВИЛ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ РИСКОВЫХ СИТУАЦИЙ
• Никогда не оставляйте маленького ребёнка наедине с собакой (без присмотра);
• Никогда не позволяйте ребёнку тревожить собаку во время еды;
• Уважайте покой и сон собаки;
• Никогда не позволяйте ребёнку беспокоить суку, охраняющую своих щенков;
• Не лишайте собаку всякой возможности выхода (оставляйте ей возможность убежать).
• Не оставляйте без присмотра ребёнка, занятого обучением собаки;
• Запрещайте ребёнку трогать незнакомых собак;
• Научите ребёнка распознавать признаки агрессии у собак;
• Не позволяйте ребёнку вмешиваться в собачьи драки;
• Научите ребёнка уважать территорию собаки (место, миску и т.п.)

Владельцы собак

Приобретя щенка, регулярно общайтесь со своим заводчиком, так как роль первых недель жизни (социализация) имеет решающее значение для дальнейшего поведения собаки.

Нет пород собак, «естественно опасных», только условия воспитания или содержания делают животное агрессивным. «Поведение хозяина определяет поведение собаки». Собаки, занесённые в генеалогическую книгу центрального общества собаководов Франции, подвергаются контролированной селекции и почти никогда генетически не являются опасными. И, наоборот, есть вероятность, что помеси (такие как питбультерьеры) могут стать опасными, так как межпородная гибридизация может нарушить генетические механизмы подавления агрессивности в отношении человека. Владельцы потенциально опасных пород собак должны знать установленные правила: в общественных местах нужно держать собаку на поводке, проходить ветеринарное освидетельствование за счёт владельца, а также то обстоятельство, что собака приравнивается к оружию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Собачьи укусы составляют весьма малую часть несчастных случаев, происходящих дома.

Инфекционные, функциональные и эстетические осложнения ставят эти инциденты в особое положение, оправдывая проведение простых стратегий профилактики, относящихся к ребёнку, его окружению и владельцам собак. Качество непосредственного оказания помощи (промывание, антибиотикотерапия, хирургические швы после хирургической обработки, если необходимо) позволяет избежать последствий, которые могут серьёзно осложнить (эстетически и функционально) будущее ребёнка.

Источник: http://www.medlinks.ru/
См. также: Укусы собак (информационное письмо ВОЗ от 2013 года)